FORMULARI I APLIKIMIT

    Aplikuesi

    Gjinia
    MashkullFemër

    Mbiemri, Emri (*)

    Rruga, Numri i shtëpisë (*)

    Kodi postar (*)

    Qyteti (*)

    Numri i telefonit (privat-mobil) (*)

    Email (*)

    Të dhënat dhe anëtarët e familjes

    A keni ndonjë antar të familjes me sëmundje të pashërueshme ose që ësht aktualisht në mjeksi?
    PoJo

    Mbiemrii, Emri

    Lidhja-Raporti

    Data e Lindjes

    Vendi i Lindjes

    Nënshtetësia

    Nëse po, lloji i sëmundjes

    Aplikuesi

    Bashkëshortja/ti

    DjaliVajza

    DjaliVajza

    DjaliVajza

    Fëmijët nën moshën 18 vjeç pranohen pa certifikim, prej 19 - 27 moshës vetëm me certifikatën e shkollës apo identifikimin e studentëve.

    Tarifë pranimi

    Mosha

    18 -- 29

    0,00 Euro

    Pagesa e pranimit vetëm një herë

    Plus 119.95 Euro në vit

    Mosha

    30 -- 49

    49,95 Euro

    Mosha

    50 -- 54

    399,95 Euro

    Mosha

    55 -- 59

    899,95 Euro

    Sigurimi që fillon 180 ditë (6 Muj) pas marrjes së pagesës

    Forma e pagesës:

    TransferimMandati SEPA Drejtpërdrejtë Debiti

    Unë / Ne ju autorizoj(më) për të marrë pagesat nga llogaria ime (jonë) bankare me direkte debite. Në të njëjtën kohë si (n) une / ne, institucioni tim / tonë Bankës për të shlyer e Pikellimi GmbH mbi mia / tona llogarisë tërhequr. Shënim: Unë / Ne mund, brenda tetë javëve nga data e debitit, rimbursimin e shumës së ngarkuar. Aplikoni ai ra dakord me / tona kushtet e mia të institucionit financiar.

    Emri i Bankës:

    IBAN:

    Mbajtësi i llogarisë nëse është i ndryshëm:

    Termat dhe Kushtet (AGB) e pergjithshme të Pikellimi GmbH unë i kam lexuar dhe pajtohem me ta. AGBLINK