AUFNAHMEANTRAG

Antragsteller

Geschlecht
WeiblichMännlich

Name, Vorname (*)
Strasse, Hausnummer (*)
PLZ (*)
Ort (*)
Telefonummern (*)
Email (*)

Daten und Familienangehörige

Ist eine der im Haushalt lebenden Personen unheilbar chronisch krank oder befindet sich derzeit in ärztlicher Behandlung?
JaNein

Name, Vorname Verhältnis Geb.Datum Geburtsort Nationalität Falls ja, Art der Erkrankung
Antragsteller
Ehegatte
SohnTochter
SohnTochter
SohnTochter

Kinder unter 18 Jahre werden ohne Bescheinigung akzeptiert, von 19 - 27 Jahre nur mit Schulbescheinigung oder Studienbescheinigung.

Aufnahmegebühr

Alter 18 -- 29 0,00 Euro Einmalige Aufnahmegebühr Plus 89.95 Euro Jährlich
Alter 30 -- 49 49,95 Euro
Alter 50 -- 59 399,95 Euro
Wartefrist 180 Tage (6 Monate) nach Beginn der Mitgliedschaft.

Gewünschte Zahlungsart

ÜberweisungSEPA-Lastschriftmandat

Ich/Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Pikellimi GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Name der Bank: IBAN:
Kontoinhaber falls abweichend:

Die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von Pikellimi GmbH habe ich gelesen und bin damit einverstanden. AGB LINK